Demande d'offre — véhicule de prestige ou de collection

Le preneur d'assurance

Le contrat est souscrit par*

Une société, une association ou un indépendant

Un particulier

Dénomination*

Forme juridique

SRL, SA, ASBL…

Numéro d'entreprise (BCE)*

Exemple : 0123.456.789

Activité*

Prénom*

Nom*

Rue*

Numéro*

Boîte

Code postal*

Localité*

Pays

E-mail*

Téléphone*

Le preneur d'assurance est-il domicilié (ou établi) en Belgique ?*

Oui

Non

* réponse nécessaire pour envoyer la demande. Vos réponses sont enregistrées à chaque étape.