Demande d'offre auto pour conducteur résilié

Permis de conduire et antécédents

Renseignements concernant le conducteur habituel.

Catégorie de permis*

Date de délivrance du permis*

Une déchéance du droit de conduire a-t-elle été prononcée au cours des trois dernières années ?*

Oui

Non

Nombre de déchéances*

Motifs*

Durée totale des déchéances (en semaines)*

Nombre de sinistres au cours des cinq dernières années*

Description des sinistres (date, en tort ou non, montant si connu)

Des circonstances influencent-elles la conduite (maladie, médicaments, handicap) ?*

Oui

Non

Confirmez que vous êtes apte à la conduite, après avoir demandé l'avis de votre médecin*

Le véhicule utilisé est-il adapté ?*

Oui

Non

* réponse nécessaire pour envoyer la demande. Vos réponses sont enregistrées à chaque étape.