Demande d'offre incendie — habitation en France

Antécédents et remarques

Sinistres en Belgique au cours des cinq dernières années ?*

Oui

Non

Sinistres des cinq dernières années*

Date (mois/année)	Nature	Cause	Montant (€)

Une compagnie a-t-elle résilié votre contrat habitation en Belgique ou refusé de vous assurer ?*

Oui

Non

Quelle compagnie, quand et pour quel motif ?*

Souhaitez-vous nous signaler autre chose ?

Déclaration*

Je certifie que mes réponses sont exactes et complètes. Je sais qu'une déclaration inexacte ou incomplète peut entraîner la nullité du contrat ou la réduction des indemnités.

Je comprends que cette demande n'engage ni moi ni l'assureur et ne me couvre pas.

* réponse nécessaire pour envoyer la demande. Vos réponses sont enregistrées à chaque étape.